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三明“慢性病管理”经验入选全国典型

发布时间: 2019-09-29 15:44   来源:万博体育官方首页-信誉平台

  三明市“慢性病管理”经验入选国家卫健委2020年全国基层卫生综合改革典型案例。 

  三明市全面贯彻落实新时代党的卫生与健康工作方针,以高血压、糖尿病和严重精神障碍患者等慢性病一体化管理为突破口,强化基层医防融合,推行分级分类分标管理,突出做实健康教育、筛查干预、规范诊疗、监测评估等工作,切实提高慢性病的知晓率、治疗率、控制率,降低发病率、病死率、致残率,取得显著成效。三明市尤溪县和浙江省杭州市、湖南省长沙市等5个地区经验做法入选国家卫健委2020年全国基层卫生慢性病管理类典型案例。 

  一、主要做法

  (一)建立慢性病管理网络,推进慢性病分级、分类管理 

  建立县、乡、村三级慢性病管理网络。在县总医院成立高血压、糖尿病、严重精神障碍、肺结核4个县域慢性病管理中心,由县总医院、中医医院等县级医院相关科室主任医师担任中心主任、副主任,各科相关专家、护士长共同参与,负责对慢性病患者管理。在乡镇卫生院设慢性病管理站,由乡镇卫生院的医生负责对慢性病患者管理。在乡村由乡村医生兼任慢性病管理员,负责对慢性病患者管理。 

  (二)建立患者健康档案,实施分标管理 

  将高血压、糖尿病、严重精神障碍、肺结核等慢性病患者根据病情严重程度分绿标、黄标、红标等三种色标进行服务管理。一是绿标管理。绿标患者至通过服用基本药物,指标控制正常且没有并发症者。乡村医生在管理中如发现患者指标控制不满意,病情变化难以控制,出现并发症等情况,则将该患者改为黄标,并推送至乡镇慢性病管理站。二是黄标管理。乡镇慢性病管理站医生对黄标患者实施治疗药品调整、健康指导、合理用药指导等健康管理服务。经规范管理后,如患者健康指标控制在合理范围内,则将该患者改为绿标,并推送至相关的乡村慢性病管理员;如仍无法控制相关指标,或有新的病情变化难以控制,或出现新的并发症、不良反应等高危因素,则将该患者改为红标,并推送至县总医院相应的慢性病管理中心。三是红标管理。由县总医院慢性病管理中心的医生负责红标患者治疗管理。经规范管理后,如患者健康指标控制在合理范围内,则将该患者改为黄标或绿标,并推送至相应的乡镇慢性病管理站和乡村慢性病管理员。

  (三)组建健康管理服务团队,实施分片管理 

  县级慢性病管理中心、乡镇慢性病管理站分别组建由专业技术骨干、护士长及乡村医生组成的慢性病健康管理服务团队,明确职责,分片包干,责任到人,定期驻乡入村开展服务。各服务团队通过微信群、“医疗服务云”App,为慢性病患者提供在线万博体育官方首页、健康教育、用药指导、预约诊疗等服务,实现县、乡、村三级联动、医患在线互动。同时,为保护结核病、严重精神障碍患者私隐,服务团队采取管理人员与患者一对一微信服务。

  (四)实施服务数量与质量双考核,调动医护人员积极性 

  制定《慢性病健康管理项目工分及绩效考核办法》,设立慢性病管理服务项目专项工分,同时考核服务数量与质量,并对临床医生、护理人员予以倾斜。总医院每年拿出专项经费,作为慢性病健康管理绩效薪酬,不计入年度薪酬总额,调动广大临床医生、护理人员参与慢性病健康管理的积极性和主动性。

  二、进展成效

  通过县、乡、村三级联动,实施慢性病一体化管理,慢性病管理工作取得一定成效。一是管理人数逐年增加。高血压患者已管理人数由2018年的26903人增加至2019年的28370人,糖尿病患者已管理人数由2018年的7949人增加至2019年的8559人,严重精神障碍患者已管理人数由2018年的1687人增加至2019年的1988人。二是规范管理率明显提高。高血压患者规范管理率由2018年的78.42%提高到2019年的81.51%,糖尿病患者规范管理率由2018年的76.90%提高到2019年的78.30%,严重精神障碍患者规范管理率由2018年的84.49%提高到2019年的85.97%。 

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